• С подкрепата на

  • Как да разпознаваме децата с аутистични особености?

    Аутистите са като чужденци. Те са странници в собствената си култура. “Те показват желание да живеят в един постоянен свят, свят, в който промените не се приемат. Само детето може да моделира съществуващите комбинации, но никой друг не може да го направи, без да предизвика нещастие и яд.”(Лео Канер, 1973).
    1. Същност на аутистичната проблематика
    Етимологията на думата аутизъм подсказва нейната квинтесенция: “authos”- от гръцки “сам”, “другия”, “онзи там”. През 1943г. америк. психиатър Лео Канер публикува статия, в която описва деца, проявяващи съвкупност от особени симптоми. Тези деца са неречени аутисти.
    Сега аутизмът се нарича “детски аутизъм” и е групиран с още няколко разстройства в отделна рубрика, озаглавена “Генерализирани разстройства на развитието”/ГРР/. Те са дефинирани като група от тежки и ранни разстройства, които се характеризират с изоставане и деформация в развитието на

    1.комуникацията
    2.социалните умения
    3.познавателните умения.

    1/ Качествена деформация на комуникацията:
    · Изоставане или пълно отсъствие на говорима реч /без опит за компенсиране чрез други начини за комуникация като жестове, мимики и т.н./;
    · Неспособност за започване и поддържане на разговори с други деца, владеещи достатъчно добре речта;
    · Стереотипно и повтарящо се използване на речта – непосредствена и/или отсрочена ехолалия /напр. на въпрос към детето „Здравей, как си?“, то отговаря: „Здравей как си?“;
    · Липса на разнообразна и спонтанна симулативна или социално-подражателна игра, съответстваща на нивото на развитие;
    2/ Качественадеформация на социалните взаимодействия:
    · Дефицити в използването на невербални поведения като напр. визуален контакт, лицева експресия, поза на тялото, мимика, жестове;
    · Трудност да се установяват взаимоотношения с връстниците;
    · Детето не споделя своите удоволствия, своите интереси или успехи с други хора /напр. не се старае да покаже, да посочи с пръст не само, когато желае нещо, но и да сподели, онова което му е направило впечатление, да донесе предметите, които го интересуват, за да ги покаже на близък човек, да сподели настроение, чувство/;
    · Липса на социална или емоционална взаимност и резонанс /напр. Когато заплаче друго дете или собствената майка, не обръща внимание или има несъответно поведение – напр. плаши се, смее се, удря плачещия и др.под.; Не откликва на изразяване на чужда болка или дискомфорт; Не предлага помощ и др.под./;

    3/ Ограничен, повтарящ се и стереотипен характер на поведението, интересите и дейностите:
    · Прекомерна по интензивност или по ориентация натрапливост, представена от стереотипни и ограничени занимания;
    · Привързаност към специфични ритуални и нефункционални привички. Отвличането на вниманието от тях, откъсването от под. вид занимание чрез пренасочване на дейността, чрез по-рестриктивни мерки или молби и увещания често е обречено на неуспех;
    · Стереотипни и повтарящи се двигателни маниеризми /напр. пляскане, пърхане с ръце, гледане на ръцете, поставянето им пред очите, въртенето им, сложни движения на тялото/;
    · Упорито натрапливо отношение към някои предмети или части от тях – напр. игра предимно с връвчицата на даден предмет, с колелата на детската играчка-количка, със сянката хвърляна от движещи се обекти и др.под.
    Развитието е абнормно в повечето случаи от ранното детство. С малки изключения се проявява още в първите три години. Растройството се диагностицира въз основа на поведенческите признаци, независимо от наличието или липсата на придружаващи заболявания.
    Освен т.нар. Канеров тип Аутизъм в спектъра от ГРПР /Генерализирани разстройства на психичното развитие/ влизат още:
    Атипичен аутизъм - с начало на заболяването едва след три годишна възраст. Понякога липсват достатъчно демонстративни абнормности в една от трите области на психопаталогията, необходима за диагностицирането на аутизма. Най-често се среща при индивиди с тежко умствено изоставане, както и при такива с тежко специфично разстройство в развитието на рецептивната реч.
    Синдром на Аспергер - качествено нарушение в социалното взаимодействие, което приема симптоми като:- *изразено нарушение в способността за невербални действия /поглед очи в очи; реакция посредством мимика, поза, жест/;- * невъзможност за установяване на съответно ниво на отношения с връстници;- *невъзможност за споделяне на удоволствия, интерес или успех с други хора;- * отсъствие на социална или емоционална взаимност; *Ограничени, повтарящи се и стереотипни модели на поведение, интереси и видове дейности – напр. енциклопедични знания в различни научни направления, които нямат практически приложения, нито са от някаква социална полза на индивида;- * неподлежащи на промяна специфични, нефункционални рутинни действия или ритуали;- *стереотипно повтарящи се движения с ръцете, пръсти или сложни такива с цялото тяло;- *устойчива задълбоченост над детайли, предмети.
    Разстройството не се съпровожда със значима задръжка в речево общуване, в интелектуалното развитие или в навици на самоолслужване, адаптивно поведение и характерното за детската възраст стремеж към опознаване на света.
    Синдром на Rett /синдром на „Миещите ръце“/ - състояние, наблюдавано само при момичета. Нормалното или почти нормално ранно развитие обикновено бива последвано от частична или пълна загуба на придобитите сръчност и реч и от забавяне растежа на главата. Началото е във възрастта межу седем и двайсет месеца. Съпровождаща е тежката умствена изостаналост.
    Дезинтегративно разстройство в детството:
    1/ развитие в норма до две годишна възраст;
    2/ клинически значима загуба на придобити по-рано навици в две от следните области: -експресивна или рецептивна реч; - социални навици или адаптивно поведение; - игра; - моторни навици.
    3/ отклонение във функционирането в поне две области: - в сферата на социалното взаимодействие; - в сферата на общуването и комуникацията; - в ограничени, повтарящи се и стереотипни модели на поведение, интереси, видове дейности, включително моторни стереотипии.
    При по-голямата част от децата и подрастващите с аутиситчни особености се наблюдават множество дефицити, включващи някои или всички от следните:
    - трудност при развиване на въображението
    - трудност при вербалното и невербалното общуване
    - трудност при социалните интеракции
    - повтарящо се поведение
    - специални способности
    Трудност при развиване на въображение:
    Индивидите с аутизъм не са в състояние да играят творчески с предмети, играчки, както и с деца или възрастни. Склонни са да се съсредоточават върху маловажни неща, детайли. Напр. да обърнат внимание върху колело от играчка вместо върху целия предмет. Често липсва или е ограничена играта наужким, с преструване, с влизане в различни роли и с бързата смяна на контекстта.
    Трудност при вербалното и невербалното общуване:
    Дори да може да говори, детето с аутизъм използва речта си за това да говори на човека срещу него, отколкото с него. Може да е в състояние да моли за задоволяване на собствените си нужди, но да му е трудно да споделя чувства или мисли. Не разбира значението на жестовете, израза на лицето или тона на гласа. Разбира и използва езика много буквално. Възможно е при някои от тях и да използват преувеличен думи и фрази, без да носят съдържателно послание от индивида с аутистично разстройство и за събеседника. Речта е бедна. “Когато бях млад, спомням си, че речта не бе по-важна от който и да е друг звук. За известно време звуците на човешката реч изглежда само се сливаха, без да означават нещо, просто смесица от букви, трудни за възпроизвеждане, камо ли за разбиране.”- човек с аутизъм. Присъстват различни форми на ехолалия, както и неологизми, странни, далечни или несъответни на контекстта асоциации.
    Трудност при социалните връзки: При една част от хората с аутизъм е възможно пасивно приемане на социален контакт, отчитане на признаци на удоволствие от него, но същевременно ниска активност по отношение спонтанното търсене на комуникация.
    Повтарящо се поведение: Хората с аутистични проблеми често се фиксират върху определени предмети до степен на изключване на всичко останало. Наблюдават се моторни стереотипии – напр. размахване, въртене и пляскане на ръцете. Една от ръцете може да е протегната, пръстите изпънати близо до лицето, срещу очите. Може да въртят ръце пред очите си и да гледат през пръстите. Те могат да повтарят някои звуци или думи отново или непрекъснато да задават един и същ въпрос. Поведението често пъти е стриктно и ритуализирано и внасянето на новости води повишаване на тревожността:

    Трудностите характерни за много от хората с аутистично разстройство обикновено са в определена зависимост обвързани и единия дефицит неизменно води до следващ:

    Трудност във възприемането
    ¯
    Липса на разбиране
    ¯
    Невъзможност да се предвидят събития и последствия
    ¯
    Несигурност
    ¯
    Тревожност и повтарящо се поведение
    ¯
    Възприемане на поведение, намаляващо стреса или на стратегия за “справяне”
    2. Епидемиологияи етиология
    Поява при 5-7/10 000 деца. Ако се включат и случаите на умствено изоставане с аутистични черти съотношението става 20/10 000. В повечето случаи аутизмът започва преди 36м.
    Среща се по-често при момчета, отколкото при момичета- 3/5. При момичетата той протича много по-тежко. В голяма част от такива семейства съществуват вече предишни случаи на когнитивни нарушения или психиатрични диагнози. Вероятността второ или поредно дете да е с аутизъм, ако първото е с такава диагноза е 3%-9%.
    Пренаталните стресове повишават риска от развитието на детски аутизъм. Значително влияние оказват усложненията, възникнали до третия месец от бременността. От 4 до 32% аутисти впоследствие ще страдат от епилепсия и от 20 до 25% ще имат увеличение на мозъчните вентрикули при компютърна томография. Нерядко се отчита и различна патология при ЕЕГ.
    Повишеното ниво на серотонина в кръвта се отчита приблизително при 1/3 от аутистичните деца.
    Аутизмът може да бъде причинен от редица условия, засягащи развитието на мозъка, които са по време или след раждане - напр. рубеола на майката, особен вид склероза, липса на кислород при раждането и усложнени детски заболявания като магарешка кашлица и морбили. Генетичното наследство изглежда важно, макар че как точно става това има редица спорове. Сами по себе си отделните гени имат много малък ефект, но в тяхната комбинация водят до аутизъм.
    Съществуват и изследвания върху връзката между аутизма и високото ниво на антитела при мозъчните протеини - когато тялото е било изложено на вирус, имунната система се разстройва. Тя не само произвежда антитела против вируса, но и против себе си, което довежда до увреждане на тъкани и органи.
    Редица заболявания и състояния са свързани с по- голяма честота на ГРПР:
    - фригилна Х хромозома- около 2% от аутистите показват синдрома на фригилната Х хромозома;
    - рубеолна ембриопатия
    - туберозна мозъчна склероза
    - фенилкетонурия- вроден дефект в белтъчния метаболизъм, който води до увреждане на нервната система и до тежко изоставане в умственото развитие. Скринингът на новородените(тестът на Гутрие)спомага за ранното диагностициране и дава възможност да се компенсира дефекта чрез диетично хранене.
    Отчитат се и други рискови фактори, асоциирани с аутизма: резус - несъвместимост между кръвните групи на майката и детето; прием на медикаменти по време на бременността; кървене между 4 и 8 месец от бременността; поредна бременност; възраст на майката над 35г.
    В заключение може да се обобщи, че факторите за възникването на аутизма са комплексни. Отнасянето на причината за синдрома към един от тях би било неоснователно. Това може да доведе до изкривяване на данните и несъответен терапевтичен подход.
    3. Диференциална диагноза
    Съществуват множество психиатрични или друг вид разстройства, които биха се асоциирали погрешно с аутизма:.
    Шизофренно разстройство с начало в ранното детство.
    Детската шизофрения рядко се среща във възрастта до 5 години. Тя се съпровожда от халюцинации или налудности, като припадъци рядко я съпътстват, а умствената изостаналост и IQ имат еднакво значение, както и при аутистичните деца.
    Умствена изостаналост, с нарушения на поведението. Умствено изостаналите деца обикновено се отнасят към възрастните и другите деца в съответствие на своята възраст; те използват речта за комуникация с другите; при тях е налице относително равен профил на развитието на способностите.
    Нарушения на развитието на езика: рецептивен тип.Съществуват подгрупа деца, които са с черти, подобни на аутизма и създават диагностични трудности.
    Придобита афазия с конвулсии. Рядко състояние. Такива деца се развиват няколко години нормално, след което рязко влошават рецептивната и експресивната си реч в разстояние на няколко седмици или месеци. При много от тях се появяват припадъци и нарушения в ЕЕГ. Дълбокото разстройство на разбирането на езика също настъпва.
    Вродена глухота или тежки нарушения на слуха. Аутистичните деца рядко преминават през период на гукане, докато при глухите деца се забелязва относително нормално гукане, което постепенно отслабва и може да спре във възрастта между 6м. и 1г.
    Психосоциална депривация. Тежко нарушение във физ. и емоционално развитие/напр. отсъствие на майката, хоспитализъм, невъзможно изживяване на нормално детство/ могат да обусловят появата у децата на апатия, мълчаливост и отчуждение.
    Дезинтегративна/регресивна/ психоза. Обикновено започва във възрастта от 3 до 5 години. Развитието на детето е в норма до началото на заболяването, когато възниква тежък регрес, снижаване на интелекта нарушение на всички сфери на поведението, което се съпровожда от стереотипии и маниеризми.
    Хиперактивност и дефицит на внимание